今年前8月青島參保職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費報銷16.3億元 比去年同期增長125.4%

9月30日，記者從青島市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會獲悉，2023年12月，青島市醫(yī)保局、青島市財政局、青島市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關于進一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關政策的通知》，進一步健全互助共濟、責任共擔的門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保職工門診醫(yī)療費負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。今年前8月，青島市已經(jīng)為262.4萬人、1606萬人次參保職工報銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費16.3億元。

實行職工門診自由就醫(yī)

青島市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關政策可以概括為提標、擴圍、傾斜、放開。

2024年，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機構報銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年分別提高了5-10個百分點。基層醫(yī)療機構的報銷比例比改革前的2022年提高了20個百分點。2024年，在職職工門診醫(yī)療費年度最高報銷限額從2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。

從2023年開始，青島市普通門診報銷已經(jīng)全面實行與住院同樣的醫(yī)保“三個目錄”。2024年起，國家醫(yī)保藥品目錄再擴大，新增了126種藥品，目錄內藥品總數(shù)達到3088種。符合規(guī)定的檢查檢驗項目、診療服務項目均可按規(guī)定納入門診報銷，比如以前只有住院才能報銷的CT檢查、腸胃鏡檢查等，現(xiàn)在都可以在門診報銷了。

為了更好保障退休人員門診就醫(yī)所需，本次改革對退休人員有兩方面傾斜：一是報銷比例比在職職工提高5個百分點，退休人員在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機構的報銷比例分別達到85%、75%、65%；二是報銷限額比在職職工再增加1000元，年度最高支付限額達到7000元。

另外，自今年2月1日起，青島市全面取消職工普通門診定點簽約的規(guī)定，實行職工門診自由就醫(yī)，參保職工在所有開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)均可按規(guī)定報銷，參保人就醫(yī)更便捷。對于異地長期居住的參保職工，可享受與本地同樣的普通門診報銷待遇。

門診結算人次和結算費用“雙增長”

今年以來，截至8月底，青島市已經(jīng)為262.4萬人、1606萬人次參保職工報銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費16.3億元。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，職工門診統(tǒng)籌政策的實施出現(xiàn)了結算人數(shù)覆蓋面廣、結算人次和結算費用“雙增長”、傾斜政策成效明顯、基層醫(yī)療機構門檻低報銷比例高等特點。

截至今年8月底，青島市參保職工人數(shù)為450.7萬人。1-8月參保職工普通門診就醫(yī)結算人數(shù)為262.4萬人，占職工參保人數(shù)的58%，也就是說有超過半數(shù)的參保職工已經(jīng)享受到醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷待遇，比去年同期增長55.06%。

今年1-8月，青島市參保職工普通門診結算人次為1606萬人次，比去年同期增長100.9%；參保職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費報銷16.3億元，比去年同期增長125.4%，已經(jīng)超過了去年全年11.3億元的醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷總額。

截至今年8月底，青島市參保退休人員為113.6萬人，占參保職工總數(shù)的25.2%；退休人員門統(tǒng)結算人數(shù)86.9萬人，占退休人員總數(shù)的77.2%，比去年同期增長24.2%；門診統(tǒng)籌醫(yī)療費報銷7.39億元，占參保職工門統(tǒng)醫(yī)保報銷總額的45.3%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，今年1-8月，青島市有超過77%的退休人員已經(jīng)享受了門診統(tǒng)籌報銷待遇；占參保職工人數(shù)25%的退休群體門統(tǒng)醫(yī)保報銷費用占職工門統(tǒng)醫(yī)保報銷總費用的比例接近50%。職工門診共濟保障機制改革，通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶結構調整、權益置換，青島市參保職工特別是退休人員醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障能力顯著提高。

雖然青島市從今年2月1日起放開了職工普通門診只能定點簽約1家醫(yī)療機構的規(guī)定，參保職工可以按需到基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機構實行門診自由就醫(yī)，但由于基層醫(yī)療機構普通門診起付線為0，報銷比例分別比二、三級醫(yī)療機構高出10-20個百分點，加之具有就近、方便的特點，從1-8月數(shù)據(jù)來看，參保職工在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機構結算人次占比分別為73.1%、4.1%、22.8%；統(tǒng)籌基金結算額占比分別為61%、5.2%、33.8%。由此可以看出，職工普通門診就醫(yī)主要還是選擇在基層醫(yī)療機構。這也要求基層醫(yī)療機構要主動順應改革新形勢，進一步增強服務意識、提高服務質量和水平，更好地把參保人留在基層就診，在給參保人提供高質量便利服務的同時，實現(xiàn)機構自身良性、可持續(xù)發(fā)展。

居民生育統(tǒng)籌基金支出增長189.2%

受籌資等因素影響，青島市參保居民原來僅按限額1000元的標準對分娩醫(yī)療費用進行報銷。2024年，青島市堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，在基金支出壓力較大的情況下，精準發(fā)力、重點保障，對參加居民醫(yī)保的生育女性實施醫(yī)保政策傾斜。

根據(jù)青島市委、市政府印發(fā)的《青島市優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展實施方案》有關政策，自2024年起，對青島市參保居民住院分娩醫(yī)保補助標準進行大幅調整提高，并納入市辦實事加以落實。目前，青島市參保居民住院分娩不區(qū)分孩次，無論生育一孩、二孩還是三孩，醫(yī)保支付標準都統(tǒng)一提高至3000元。按此標準，預計每年可降低居民住院分娩醫(yī)療費用負擔2500余萬元。截至今年8月底，青島市參保居民生育總人數(shù)為4900余人，統(tǒng)籌基金支出1400多萬元，比上年同期增加了189.2%。通過信息系統(tǒng)結算數(shù)據(jù)和前期實地調研情況看，參保居民生育醫(yī)療費用個人負擔明顯減輕。

目前，青島市所有育齡婦女，不管是參加職工醫(yī)保還是參加居民醫(yī)保，其生育醫(yī)療費用均有相應政策安排予以保障。今后，青島市還將根據(jù)國家和省有關工作要求，結合醫(yī)保基金整體運行情況，持續(xù)研究完善相關保障政策，為新生育政策落地落實提供更多醫(yī)保支持。

青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 封滿樓

責任編輯：李頡