“‘琴島e保’首年運(yùn)行良好，全市投保人數(shù)超過211萬人，投保率達(dá)24%，投保人數(shù)居全省前列。通過社會醫(yī)療保險和‘琴島e保’等互為補(bǔ)充保障模式，對發(fā)生賠付的投保人個人自負(fù)比例平均下降約12%。”4月26日，記者從市醫(yī)保局召開的“琴島e保”媒體通氣會上獲悉，“琴島e保”第一年的理賠期將于今年6月30日到期，2022年度的投保續(xù)保工作將于5月初啟動，以便更好地服務(wù)于島城投保人。

減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)

為進(jìn)一步提高島城市民抵御重大疾病風(fēng)險的能力，在罹患重大疾病時能夠多一份保障,青島市于2021年5月推出了城市定制型商業(yè)健康補(bǔ)充保險（俗稱惠民保）—“琴島e保”，作為首款政府參與指導(dǎo)的商業(yè)健康保險，被列入2021年市政府市辦實(shí)事項(xiàng)目。與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險相比，該項(xiàng)產(chǎn)品最大的特點(diǎn)是不限年齡和健康狀況，價格遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)商保，能夠較好解決傳統(tǒng)商業(yè)保險因年齡和健康狀況受限所導(dǎo)致的覆蓋面和受益面偏小等問題，使社會醫(yī)療保險與普惠型商業(yè)健康保險互相銜接，形成保障合力，進(jìn)一步減輕群眾特別是重特大疾病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

市醫(yī)保局會同銀保監(jiān)局、財政局等部門遴選出了中國人壽、泰康養(yǎng)老、平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老、人保健康等5家保險公司組建共保體，遴選了上海保險交易所作為投保平臺建設(shè)機(jī)構(gòu)。共保體建立聯(lián)席會議機(jī)制，推選中國人壽青島市分公司作為主承保方，牽頭項(xiàng)目整體推進(jìn)。信息系統(tǒng)建設(shè)、宣傳推廣、產(chǎn)品研發(fā)、理賠咨詢等各項(xiàng)環(huán)節(jié)由共保體分工協(xié)作，確保了工作整體有序推進(jìn)。共保體組建了運(yùn)營服務(wù)專班，統(tǒng)一設(shè)置了400客服電話，具體負(fù)責(zé)日常咨詢和理賠服務(wù)工作。2021年5月9日，“琴島e保”正式上線，至6月30日投保截止，7月1日起開始理賠服務(wù)。

2022年1月起，鑒于青島市原全民補(bǔ)充醫(yī)療保險制度取消，為緩解因制度停止實(shí)施產(chǎn)生的待遇落差，切實(shí)減輕罹患大病參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的困難，“琴島e保”根據(jù)其承接能力同步進(jìn)行了第一次產(chǎn)品優(yōu)化。一是將原補(bǔ)充醫(yī)保報銷的部分目錄外高值藥品納入責(zé)任三的保障范圍，將原來683種自費(fèi)藥品清單擴(kuò)增至1765種；二是2022年起醫(yī)保耗材目錄擴(kuò)增，同步將目錄內(nèi)耗材超限價以上費(fèi)用納入責(zé)任三予以保障；三是結(jié)合理賠情況對起付線進(jìn)行了下調(diào)，將責(zé)任三的起付線由2萬元下調(diào)至1.8萬元；四是擴(kuò)大責(zé)任四的保障目錄，由原15種特殊藥品和耗材增補(bǔ)至30種；五是實(shí)施追償補(bǔ)報，承保公司對責(zé)任三涉及的2021年7-12月份投保人的費(fèi)用進(jìn)行了追補(bǔ)賠付，共涉及2348人次、近2000萬元。

首年理賠情況總體穩(wěn)定

“琴島e保”統(tǒng)一執(zhí)行每人每年139元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。青島市采取線上投保的方式，支持使用醫(yī)保個人賬戶支付，較傳統(tǒng)模式，投保更加便捷高效。截至2021年6月30日，全市投保人數(shù)超過211萬人，涵蓋139萬個家庭，投保率達(dá)24%。從全省情況看，青島市雖然投保期僅有短短期53天（全省最短），但投保人數(shù)居全省前列。全省16地市中，投保人數(shù)超過百萬人的城市僅有4家，青島市居第2位。

承保公司結(jié)合青島市近三年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，在保障內(nèi)容上突出針對性，通過精算后，共設(shè)置了四項(xiàng)保障責(zé)任：責(zé)任一為醫(yī)保范圍內(nèi)住院補(bǔ)充醫(yī)療保障；責(zé)任二為醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療保障；責(zé)任三為醫(yī)保范圍外自費(fèi)部分補(bǔ)充醫(yī)療保障；責(zé)任四為特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。

目前，青島市理賠情況總體穩(wěn)定。青島市是全省首家實(shí)現(xiàn)城市定制型商業(yè)健康補(bǔ)充保險本地就醫(yī)“一站式”結(jié)算的城市，減少了投保人墊付資金的壓力，減少了投保人到保險公司現(xiàn)場理賠的麻煩，投保人在青島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，“琴島e保”隨社會醫(yī)療保險同步結(jié)算，極大方便了廣大投保市民。根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)，通過社會醫(yī)療保險和“琴島e保”等互為補(bǔ)充保障模式，對發(fā)生賠付的投保人來講，個人自負(fù)比例平均下降了12個百分點(diǎn)左右，“琴島e保” 對同一個投保人的最高賠付金額達(dá)到47萬元，由此可見，“琴島e保”對罹患大病重病的投保人發(fā)揮了較好的補(bǔ)充保障作用。隨著保險年度的臨近結(jié)束，投保人的理賠人數(shù)和賠付金額將會迎來一個高峰，后續(xù)理賠額度將呈現(xiàn)較大幅度累加，根據(jù)理賠情況初步預(yù)計(jì)，第一年度理賠支出約2億元。按照共保體協(xié)議，除必要成本之外，剩余未賠付出去的結(jié)余資金不是歸共保體所有，而是轉(zhuǎn)入下一年保費(fèi)供全體投保人統(tǒng)籌使用，充分體現(xiàn)了取之于民、用之于民的原則。

2022年度“琴島e保”將持續(xù)優(yōu)化

按照“琴島e保”的既定周期，青島市將于2022年5月9日啟動第二年的投保續(xù)保工作。2022年，琴島e保將一如既往堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持保基本、可持續(xù)、全覆蓋的原則，以減輕投保人大病重病醫(yī)療負(fù)擔(dān)為重點(diǎn)，兼顧公平普惠，在努力提高市民投保率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大“琴島e保”的保障范圍，持續(xù)向投保人釋放福利，有效提升投保人醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步提高島城市民的獲得感、幸福感，更好助力“健康青島”建設(shè)。目前，各共保體公司正倒排工期，產(chǎn)品優(yōu)化、系統(tǒng)對接、宣傳推廣等一系列工作正在有序推進(jìn)。

第二年度，“琴島e保”投保有兩大重點(diǎn)工作：一是提高投保率，即做大“蛋糕”，這是“琴島e保”能夠可持續(xù)發(fā)展的前提，也是不斷提高投保人待遇保障的重要基礎(chǔ)；二是進(jìn)一步優(yōu)化保障責(zé)任，即切好“蛋糕”，讓更多的投保人受益，這是“琴島e保”可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是惠民保的題中應(yīng)有之義。

在今年1月份進(jìn)行第一次產(chǎn)品優(yōu)化的基礎(chǔ)上，按照進(jìn)一步釋放待遇、提高理賠可及性的要求，共保體結(jié)合年度理賠情況開展了第二輪保障責(zé)任的優(yōu)化調(diào)整工作，擬從今年7月1日第二個投保年度執(zhí)行。

第二輪投保年度“紅利”包括：1.降低“門檻”，繼續(xù)下調(diào)部分保障責(zé)任的起付線。比如對續(xù)保人員，責(zé)任一、責(zé)任二累計(jì)合并起付線由1.8萬元降至1.7萬元，白血病患兒起付線由1.8萬元降至1萬元；責(zé)任三起付線由1.8萬降至1.6萬元。2.擴(kuò)增“清單”，增加目錄外藥品種類。比如，責(zé)任三的目錄外正面清單藥品擴(kuò)增至2000種，責(zé)任四的抗癌藥等高值特藥特材擴(kuò)增至40余種。3.提高“比例”，罕見病用藥不再區(qū)分是否既往癥患者，報銷比例與其他人員相同。4.取消“等待期”，為鼓勵廣大投保人積極投保，新投保及續(xù)保的均不設(shè)待遇等待期，讓新投保者享受一個年度完整的保障。

2022年“琴島e保”將于5月9日正式上線，139元的價格不變，保障提升。未來，隨著投保人數(shù)的持續(xù)上升以及資金盤子的持續(xù)做大，會有越來越多的參與者享受到它的保障紅利，“琴島e保”補(bǔ)充保障的效果會愈加顯著。

青島財經(jīng)日報/首頁新聞記者 栗萱